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Endfassung der KFPV 2004 veröffentlicht

Von Markus Borchelt (Berlin)

[16.10.2003] - Am 15.10.2003 hat das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK gGmbH) die Endfassung der KFPV 2004 mit Begründung, Fallpauschalen-Katalog 2004 und dazu gehörenden Handbücher veröffentlicht (Download über www.g-drg.de).

Die Zahl der DRG hat sich gegenüber der Entwurfsversion vom 02.09.2003 auf insgesamt 824 erhöht. Davon werden 806 mit dem Fallpauschalenkatalog vergütet, wobei die beiden Fehler-DRG 960Z und 961Z nach wie vor ohne Bewertungsrelation im Katalog aufgeführt sind. Die übrigen 18 DRG beziehen sich auf Leistungen, die 2004 nicht mit dem Fallpauschalen-Katalog vergütet werden (s. Anlage 3 zur KFPV 2004). Für diese Leistungen sind krankenhausindividuelle Entgelte nach § 6 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 KHEntgG zu vereinbaren.

Gegenüber der Entwurfsversion von Anfang September hat der Fallpauschalen-Katalog aus geriatrischer Sicht noch einmal erheblich an Prägnanz und - aller Voraussicht nach (zertifizierte Grouper fehlen noch) - auch an Sachgerechtigkeit gewonnen (Übersicht zu den Geriatrie-DRG's 2004, PDF). Einige zentrale Problembereiche der Entwurfsversion (vgl. Stellungnahme der DRG-Projektgruppe vom 12.09.03) wurden mit der Endfassung erfreulicherweise beseitigt:

  • In der MDC 10 ist die geriatrische Komplexbehandlung jetzt ebenfalls gruppierungsrelevant.
  • Für die zweitgrößte Patientengruppe der Geriatrie - Patienten mit Schenkelhalsfraktur - wird die geriatrische Komplexbehandlung in der MDC 08 zusätzlich zur chirurgischen Leistung abrechnungsrelevant.
  • Darüber hinaus wurden weitere DRG s gebildet, die die besonders aufwändige Kombination aus zunächst chirurgischer und anschließend geriatrisch-frührehabilitativer Behandlung auch in anderen Fallgruppen gesondert berücksichtigen - wie z.B. in der ADRG I13 ("Eingriffe an Humerus, Tibia, Fibula und Sprunggelenk"), die bei geriatrischen Patienten zumeist eine heterogene "Frakturen-Sammelgruppe" darstellt. Des weiteren finden sich Kombinations-DRG für die ADRG B02 "Kraniotomie" (MDC 01), für die ADRG G02 "Große Eingriffe an Dünn- und Dickdarm" (MDC 06), die ADRGs I03 und I08 (verschiedene Eingriffe am Hüftgelenk, MDC 08) und die ADRG K01 "Verschiedene Eingriffe bei Diabetes mellitus mit Komplikationen (MDC 10).
  • Insgesamt berücksichtigt der Fallpauschalen-Katalog 2004 damit ca. 2.851 verschiedene operative OPS-Kodes, bei denen eine zusätzlich durchgeführte geriatrische Komplexbehandlung auch zusätzlich gruppierungsrelevant ist (die operativen Verfahren können in den Definitionshandbüchern in folgenden Tabellen identifiziert werden: TAB-B02-1, TAB-G02-1, TAB-I03-1, TAB-I08-1, TAB-I13-1 und TAB-K01-2).
  • Die "Kombinations-DRG s" sind der "operativen Partition" zugeordnet, während die bereits in der Entwurfsversion vorhandenen fünf DRG für die geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung ohne vorangegangene OP auch weiterhin der "anderen Partition" zugeordnet sind.
  • Insgesamt stehen 2004 damit 7 DRG s in der "anderen Partition" und 8 DRG s in der "operativen Partiton" zur Vergütung der geriatrischen Komplexbehandlung zur Verfügung, die allesamt vom OPS 8-550 getriggert werden. Dies sollte den befürchteten "Geriatrietourismus" im noch budgetneutralen Jahr 2004 wirksam unterbinden können. Für die K01A "Verschiedene Eingriffe bei Diabetes mellitus mit Komplikationen mit Frührehabilitation und Geriatrischer Komplexbehandlung" konnten dabei offensichtlich keine Bewertungsrelationen kalkuliert werden, hier werden krankenhausindividuelle Entgelte zu vereinbaren sein. Nach eigenen Daten handelt es sich hier um eine heterogene, zwar nicht allzu große und auch nicht in jeder Geriatrie auftretende, jedoch aufwändige und kostenintensive Fallgruppe. Insofern erscheint die Herausnahme aus dem Katalog 2004 durchaus nachvollziehbar.
  • Neu bei allen an den OPS 8-550 gebundenen DRG ist die Angabe einer unteren Grenzverweildauer im FP-Katalog, die zwischen 6 und 12 Tagen liegt. Da die bisherige Dokumentation des OPS 8-550 an eine Mindestverweildauer von 14 Tagen gebunden war und auch im OPS für 2004 Mindestverweildauern gefordert sind, bleibt abzuwarten, welchen Hintergrund diese Maßnahme hat (Kalkulationsbericht). Denkbar ist vor allem, dass die Angabe einer uGVD notwendig war aufgrund von noch vorhandenen Kodierfehlern in den Datensätzen (Kodierung des OPS 8-550 trotz kürzerer Verweildauer), denkbar ist aber auch, dass hier eine vorbereitende Maßnahme im Hinblick auf das abschließend noch erfolgende Mapping des neuen OPS-Katalogs auf den neuen Fallpauschalenkatalog vorgenommen wurde. Letzteres erscheint zwar weniger wahrscheinlich, dennoch bleibt der Kalkulationsbericht hierzu abzuwarten.
  • Soweit erkennbar wurden im Übrigen gegenüber der Entwurfsversion des FP-Katalogs keine gravierenden Änderungen an den die MDC definierenden Diagnosetabellen vorgenommen, insbesondere nicht bei den sechs MDC, in denen der OPS 8-550 gruppierungsrelevant ist. Bei der Durchsicht der Entwurfsversion waren zwar durchaus Änderungen in den Diagnosezuordnungen gegenüber dem Katalog 2003 aufgefallen, das Gros der geriatrischen Fälle dürfte jedoch auch bei einer Eingruppierung anhand der vorhandenen Daten in den neuen Katalog ganz überwiegend in dieselben MDC fallen wie bislang. Das bedeutet, dass eine Klinik, die ihre MDC-spezifische Häufigkeit des OPS 8-550 kennt, bereits eine überschlägige Schätzung der im kommenden Jahr voraussichtlich erreichten neuen Geriatrie-DRG vornehmen kann. Bundesweit liegt die Schätzung (unter Berücksichtigung der deutlich veränderten Prä-MDC-Verarbeitung) insgesamt - über alle sechs MDC summiert - bei etwas über 90% aller OPS 8-550-Fälle. D.h. umgekehrt, dass nach derzeitiger Datenlage für etwa 10% der Fälle der OPS 8-550 keine Abrechnungsrelevanz erreichen würde, da diese Fälle anderen MDC zugeordnet wurden.

Im Vergleich zu diesen sehr positiven Veränderungen ist es jedoch höchst bedauerlich, dass die Abrechnungsregeln zur teilstationären Behandlung (§ 6 KFPV 2004) im Kern nicht verändert wurden. Die Präzisierung von Absatz 2 gegenüber der Entwurfsversion verdeutlicht zwar, dass bei internem "Wechsel" in die Tagesklinik nicht zusätzlich zur Nicht-Vergütung obendrein auch noch Abschläge drohen können, dennoch ist angesichts von oberen Grenzverweildauern in den Geriatrie-DRG von bis zu 56 Tagen eindeutig zu befürchten, dass die geriatrischen Tageskliniken 2004 in eine erhebliche ökonomische Schieflage geraten werden. Die gleichzeitig per Verordnung festgeschriebene Vermengung von vollstationären Erlösen und teilstationären Leistungsstellen, die in der Geriatrie zumeist organisatorisch eigenständig sind, lässt zudem befürchten, dass mit aussagekräftigen, krankenhausübergreifend vergleichbaren Daten aus dem teilstationären Bereich in den kommenden Kalkulationen eher noch weniger als bislang schon zu rechnen ist. Hierin liegt damit eine der vordringlichen nächsten Aufgaben für die Geriatrie ("DRG-Projekt III der Fachvertretungen, 2004: Evaluation, Kalkulation und Abgrenzung der voll-, und teilstationären sowie ambulanten geriatrischen Versorgung"). Eine erste informelle Abstimmung der Fachvertretungen hat hierzu bereits am 14.10.2003 stattgefunden, nähere Infos folgen in Kürze.

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